• ホーム
  • 安心・安全
  • 暮らし
  • 子育て・健康・福祉
  • 教育・文化・スポーツ
  • 産業・ビジネス
  • 市政情報

ホーム > 暮らし > 保険・年金 > 後期高齢者医療制度 > 申請書ダウンロード

更新日:2020年10月28日

ここから本文です。

申請書ダウンロード

後期高齢者医療に関する各種様式がダウンロードできます。

資格に関するもの

再交付申請書

障害認定申請書

委任状

給付に関するもの

基準収入額適用申請書

高額療養費支給申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

食事療養差額支給申請書

高額介護合算療養費等支給申請書

療養費支給申請書

葬祭費

委任状

第三者行為に関するもの

第三者行為による傷病届

事故発生状況報告書

念書

誓約書

人身事故証明書入手不能理由書

自損事故等による傷病届

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

担当部署:健康増進課保険係

電話番号:0993-56-1111

FAX番号:0993-56-5611

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

トップへ戻る