介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・生活支援サービス事業所指定について

新規指定申請

指定日：平成29年4月1日以降

新たに指定を受ける際は指定日の1か月前までには指定申請書及び関係書類を提出してください。

指定更新申請

総合事業のみなし指定有効期限は平成30年3月31日となっております。

指定更新の申請書は,指定日の1か月前までには提出してください。

 

様式

（注）裏面がある場合には両面印刷で使用してください。

1.指定等に関する様式

• 第1号様式（ワード：24KB）指定申請書
• 付表1・1-2（ワード：26KB）
• 付表2・別紙（ワード：28KB）
• 付表3・別紙（ワード：26KB）

2.添付書類

• ※添付書類（付表1）（PDF：93KB）
• ※添付書類（付表2）（PDF：95KB）
• ※添付書類（付表3）（PDF：93KB）

3.参考様式等

• 参考様式1（エクセル：44KB）
• 参考様式1-1（エクセル：45KB）
• 参考様式1記載例(通所系)（PDF：111KB）
• 参考様式1記載例(訪問系)（PDF：266KB）
• 参考様式組織体制図（PDF：49KB）
• 参考様式2（エクセル：37KB）○○経歴書
• 参考様式3（エクセル：39KB）事業所の平面図等
• 参考様式4（エクセル：34KB）設備・備品等一覧表
• 参考様式5（エクセル：37KB）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 参考様式6（エクセル：33KB）当該申請事業にかかる資産の状況
• 参考様式7（エクセル：47KB）サービス提供実施単位一覧表
• 参考様式8（ワード：79KB）誓約書・役員名簿

4.体制等届出（各種加算）に関する様式等

• 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：41KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：66KB）

加算の届出に必要な書類

• 第1号事業支給費算定に係る添付書類（PDF：37KB）
• 別紙1（エクセル：34KB）
• 別紙2（エクセル：33KB）
• 別紙3（エクセル：44KB）
• 別紙4（エクセル：36KB）

 

5.変更,廃止・休止,再開に関する様式

• 第2号様式（ワード：22KB）
• 第3号様式（ワード：21KB）
• 第4号様式（ワード：21KB）

事業者説明会資料

• 事業者説明会資料（PDF：505KB）
• 資料1（PDF：675KB）
• 資料2（PDF：432KB）
• 資料3（PDF：662KB）
• 資料4（PDF：1,160KB）

Q＆A

• H29年2月3日（PDF：73KB）
• H29年2月6日（PDF：59KB）

総合事業サービスコード表

• 訪問型（基準型・みなし）（PDF：114KB）・・・A1（平成30年3月末廃止）
• 訪問型（基準型・独自）（PDF：113KB）・・・A2（令和元年9月末まで）
• 訪問型（基準型・独自）（PDF：57KB）・・・A2（令和元年10月から）
• 通所型（基準型・みなし）（PDF：105KB）・・・A5（平成30年3月末廃止）
• 通所型（基準型・独自）（PDF：106KB）・・・A6（令和元年9月末まで）
• 通所型（基準型・独自）（PDF：65KB）・・・A6（令和元年10月から）
• 通所型（緩和型・独自・定率）（PDF：47KB）・・・A7（令和元年9月末まで）
• 通所型（緩和型・独自・定率）（PDF：37KB）・・・A7（令和元年10月から）
• CSVサービスコード（エクセル：10KB）（A2,A6,A7）・・・（令和元年9月末まで）
• CSVサービスコード（CSV：14KB）（A2,A6,A7）・・・（令和元年10月から）

添付書類

• 第1号様式（ワード：24KB）
• 第1号様式付表1-2（ワード：22KB）
• 第1号様式付表2（ワード：25KB）
• 第1号様式付表2（別紙）（ワード：23KB）
• 第1号様式付表3（ワード：24KB）
• 第1号様式付表3（別紙）（ワード：23KB）
• ※添付書類（付表1）（PDF：93KB）
• ※添付書類（付表2）（PDF：95KB）
• ※添付書類（付表3）（PDF：93KB）
• 参考様式1（エクセル：44KB）
• 参考様式1記載例（通所系）（PDF：294KB）
• 参考様式1記載例（訪問系）（PDF：266KB）
• 参考様式1-1（エクセル：45KB）
• 参考様式組織体制図（PDF：49KB）
• 参考様式2（エクセル：37KB）
• 参考様式3（エクセル：39KB）
• 参考様式4（エクセル：34KB）
• 参考様式5（エクセル：37KB）
• 参考様式6（エクセル：33KB）
• 参考様式7（エクセル：47KB）
• 参考様式8（ワード：78KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：41KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：34KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（別紙2）（エクセル：33KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（別紙3）（エクセル：44KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（別紙4）（エクセル：36KB）
• 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：69KB）
• 第2号様式（ワード：22KB）
• 第3号様式（ワード：21KB）
• 第4号様式（ワード：21KB）
• 事業者説明会資料（PDF：505KB）
• 資料1（PDF：675KB）
• 資料2（PDF：432KB）
• 資料3（PDF：662KB）
• 資料4（PDF：1,160KB）
• H29年2月3日（PDF：73KB）
• H29年2月6日（PDF：59KB）
• 第1号様式付表1（ワード：25KB）
• 訪問型（基準型・みなし）（PDF：114KB）
• 訪問型（基準型・独自）（PDF：113KB）
• 訪問型（基準型・独自）（PDF：57KB）
• 通所型（基準型・みなし）（PDF：105KB）
• 通所型（基準型・独自）（PDF：106KB）
• 通所型（基準型・独自）（PDF：65KB）
• 通所型（緩和型・独自・定率）（PDF：47KB）
• 通所型（緩和型・独自・定率）（PDF：37KB）
• CSVサービスコード（A2,A6,A7）（エクセル：10KB）
• CSVサービスコード（A2,A6,A7）（CSV：14KB）