地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者申請関係

1. 事業所開設事前協議
2. 指定及び指定更新
3. 各種届出(変更・休止・再開・廃止)

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1.事業所開設事前協議 

南九州市内で地域密着型サービス事業所の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に担当係にご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。

 

2.指定及び指定更新 

申請書様式

1.指定申請書

地域密着型(介護予防)サービス事業所【第1号様式(第2条関係)】（ワード：20KB）

居宅介護支援・介護予防支援事業所【第1号様式(第2条関係)】（ワード：19KB）

2.指定更新申請書

地域密着型(介護予防)サービス事業所【第4号様式(第4条関係)】（ワード：23KB）

居宅介護支援・介護予防支援事業所【第4号様式(第4条関係)】（ワード：19KB）

事業別の添付書類等

1. 居宅介護支援
2. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
3. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
4. 地域密着型通所介護

居宅介護支援 

• 00 指定更新チェック表(更新申請書類等についての留意点)（ワード：39KB）
• 0（参考）添付書類一覧（エクセル：15KB）
• 1 付表10　事業所の指定に係る記載事項（添付書類・チェックリスト）（エクセル：38KB）
• 2 （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（エクセル：16KB）
• 3 勤務表（参考様式1）（エクセル：104KB）
• 4 管理者経歴書（参考様式2)（エクセル：17KB）
• 5 平面図（参考様式3)（エクセル：12KB）
• 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5)（エクセル：11KB）
• 7 誓約書（参考様式6）（エクセル：22KB）
• 8 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式7）（エクセル：11KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 

• 00 指定更新チェック表(更新申請書類等についての留意点)（ワード：46KB）
• 0 （参考）添付書類一覧（エクセル：15KB）
• 1 付表6　事業所の指定に係る記載事項（エクセル：47KB）
• 2 （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（エクセル：16KB）
• 3 勤務表（参考様式1）（エクセル：321KB）
• 4 平面図（参考様式3)（エクセル：12KB）
• 5 設備等一覧表(参考様式4)（エクセル：13KB）
• 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5)（エクセル：11KB）
• 7 誓約書（参考様式6）（エクセル：22KB）
• 8 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式7）（エクセル：11KB）
• 9 運営推進会議の構成員（参考様式8）（ワード：34KB）

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 

• 00 指定更新チェック表(更新申請書類等についての留意点)（ワード：46KB）
• 0 （参考）添付書類一覧（エクセル：15KB）
• 1 付表4　事業所の指定に係る記載事項（エクセル：43KB）
• 2 （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（エクセル：16KB）
• 3 勤務表（参考様式1）（エクセル：218KB）
• 4 管理者経歴書（参考様式2)（エクセル：17KB）
• 5 平面図（参考様式3)（エクセル：12KB）
• 6 設備等一覧表(参考様式4)（エクセル：13KB）
• 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5)（エクセル：11KB）
• 8 誓約書（参考様式6）（エクセル：22KB）
• 9 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式7）（エクセル：11KB）
• 10 運営推進会議の構成員（参考様式8）（ワード：34KB）

地域密着型通所介護 

• 00 指定更新チェック表(更新申請書類等についての留意点)（ワード：45KB）
• 0 （参考）添付書類一覧（エクセル：15KB）
• 1 付表9　事業所の指定に係る記載事項（添付書類・チェックリスト）（エクセル：30KB）
• 2 （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（エクセル：16KB）
• 3 勤務表（参考様式1）（エクセル：306KB）
• 4 平面図（参考様式3）（エクセル：12KB）
• 5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）（エクセル：11KB）
• 6 契約書（参考様式6）（エクセル：23KB）
• 7 運営推進介護の構成員（参考様式8）（ワード：34KB）

3.各種届出(変更・休止・再開・廃止) 

• 変更届出書(居宅介護支援事業所用)（ワード：21KB）
• 変更届出書(地域密着型事業所用)（ワード：21KB）
• 変更届の標準添付書類一覧（地密・居宅）（エクセル：25KB）
• 廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所用)（ワード：14KB）
• 廃止・休止届出書(地域密着型事業所用)（ワード：15KB）
• 再開届出書（ワード：15KB）

提出期限は次の通りです。

1. 変更届出書・・・変更後10日以内
2. 廃止・休止届出書・・・廃止・休止する日の1月前まで
3. 再開届出書・・・再開後10日以内

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