第１号様式（第３条関係）
（表）
年　　月　　日　

南九州市長　　　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　       　
電話番号
法人その他の団体にあっては，その名称，
事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

景観計画区域内行為（変更）届出書・事前協議書

南九州市景観条例第７条及び第10条の規定により，次のとおり届け出ます。
行為の場所	□景観計画区域
□景観形成重点地区	南九州市
（□都市計画区域）	
行為の期間	着手予定　 　　年　　月　　日　～　完了予定　 　　年　　月　　日	
行為の種類	□建築物
□工作物	用途
（種類）	
（工作物の場合は種類も記載してください。）	
		行為区分	□新築（設）□増築　□改築　□移転　□除却
□外観変更（□修繕　□模様替　□色彩の変更）	
	□太陽光発電設備の設置　　□開発行為等　□生垣の伐採等
□屋外における物件の堆積　□木竹の伐採	
変更の内容
（変更の場合のみ）		
設　計　者	住所・所在地：
氏名・事業所名：
電話番号：　　　（　　）　　　　　担当者名：	
施　工　者	住所・所在地：
氏名・事業所名：
電話番号：　　　（　　）　　　　　担当者名：	
景観形成上
配慮した事項		
※注１　□は該当箇所にレ印し，必要図書を添付したものを２部提出してください。
※注２　裏面に必要事項を記入してください（色彩はマンセル値で記入してください。）。

（裏）
行為の種類	行為の内容	
□建築物
□新築
□増築
□改築
□移転
□外観の模様替
□色彩の変更
□除却	用途：	構造：	
		届出部分	届出以外の部分	合　　計	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	
	延べ面積	㎡	㎡	㎡	
	高さ：　　　　ｍ　（階数：地上　　階　　地下　　階）	
	外観の模様替：　　　　　　　　　　　　㎡	
	屋外に設置する建築設備の種類及び高さ	高架水槽：　　　　　　　　　 ｍ
その他（　　　　）：　　　  　ｍ	
	仕上材	屋根：　　　　　　　　外壁：	
	色彩	屋根：　　　　　　　　外壁：	
□工作物
□新設 □増築
□改築 □移転
□外観の模様替
□色彩の変更
□除却
※風力発電設備を含む	種類：	構造：	
		届出部分	届出以外の部分	合　　計	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
	築造面積	㎡	㎡	㎡	
	高さ：　　　　ｍ　（地上からの高さ　　　　　　　ｍ）	
	外観の模様替：　　　　　　　　　　　　㎡	
	仕上材：	
	色彩：	
□太陽光発電設備
□屋根・屋上
□土地に自立	※上記「工作物」欄も合わせて記入してください。	
	太陽電池モジュールの出力数：　　　　　　　ｋＷ	
	屋根・屋上又は土地の形状：	
□開発行為等	行為の内容：□開発行為　□土地の形質の変更　□土石類の採取	
	行為面積：　　　　　　 　㎡	
	法面の高さ（最高値）：　　ｍ	
	その他：　　	
□屋外における　物件の堆積	物件の種類：□土石　□廃棄物　□再生資源　□その他の物件	
	物件の内容：	期間：　　　　　　　　日間	
	堆積の高さ：　　　　　ｍ	行為面積：　　　　　　㎡	
□木竹の伐採
□皆伐 □択伐
□生垣の伐採等
□伐採 □植栽	行為の目的：	
	敷地面積	行為面積	択伐率	本　　数	
	㎡	㎡	％	本	
	樹種：	樹高：　　　ｍ　～　　　ｍ