第5号様式(第7条関係)
宅地造成工事の廃止の届出書

年　　月　　日　

　南九州市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　（※）　
（※）法人の場合は，記名押印してください。
法人以外でも，本人（代表者）が手書き
しない場合は，記名押印してください。

　　　　　年　　月　　日付け認定番号　　　第　　　号をもって認定を受けた宅地の造成に関する工事を下記のとおり廃止しましたので，届け出ます。
記
1　宅地の造成に関する工事を廃止した年月日　　　　　　　　　　 年　　月　　日
2　宅地の造成に関する工事の廃止に係る地域の名称
3　宅地の造成に関する工事の廃止に係る地域の面積