年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
登録事業者	住    所
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　（　　　）　　　－

南九州市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費工事費内訳書
下記の内訳のとおり工事を完了したので報告します。
住宅改修場所	住宅改修の種類
（※注１）	平面図
番号
（※注２）	内容（商品名・仕様・工事内容等）	数量	単位	単価	金額	

								

								

								
								
※注１　住宅改修の種類は、次の①から⑥までの中から選んで番号を記入してください。
①手すりの取り付け  ②段差解消 ③滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更　④引き戸等への扉の取り替え ⑤洋式便器等の便器の取り替え　⑥その他（①～⑤）の住宅改修に付帯して必要となる改修　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※注２　支給申請時に添付した平面図の住宅改修実施箇所及び写真の番号と一致させてください。	小  計	　	　	
	消費税	　	　	
	合  計	　	　	
記