第１号様式（第３条関係）
（表）
登録者番号　　　　
南九州市子育て人材バンク登録申込書兼同意書

年　　月　　日　
南九州市長　　　　　　様

　南九州市子育て人材バンク設置運営要綱第３条の規定により，次のとおり人材バンクに登録を申し込みます。
フリガナ		男・女	
写真
（4cm×3cm）
正面・脱帽
過去３月以内に撮影したもの

	
氏名				
生年月日	　　　　年　　月　　日　	　　　歳		
住所	〒　　　-
		
電話番号	（自宅）　　　　　　　　（携帯）		
希望勤務
施設
（※複数ﾁｪｯｸ可）	□特に指定はなく，どこででも働きたい
□保育所　　□認定こども園
□放課後児童クラブ
□地域子育て交流館
□地域子育て支援センター
□その他（　　　　　　　　　）		
人材バンクに関係する有資格名及び取得年月日	記載例：保育士（○年○月○日取得）	
※資格を証する書類の写しを添付すること。

【職歴】直近のものから順に御記入ください。
期間	勤務先名	職種（業務）	
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
【※人材バンクに関係する資格以外のその他資格・免許など】　
その他資格・免許名	（資格等名）　　　　　　　　　　 （取得年月日）   　　年　　月　　日	
	（資格等名）　　　　　　　　　　 （取得年月日）　 　  年　　月　　日	
	（資格等名）　　　　　　　　　　 （取得年月日）  　 　年　　月　　日	
※裏面も御記入ください。
（裏）
【勤務の希望について】　
①希望職種
（※複数ﾁｪｯｸ可）	□保育士　　□保育教諭　□幼稚園教諭　□養護教諭　□看護師
□准看護師　□栄養士　　□調理師　　　□保健師　
□放課後児童クラブ支援員　　□放課後児童クラブ補助員
□子育て支援員	
②希望する
雇用形態	□正職員　□臨時職員（常勤）　□臨時職員（非常勤）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
③勤務時間	□フルタイム（１日８時間程度）
□短時間勤務希望（１日４～８時間以内）
　※希望時間帯：　　　時　　分～　　　時　　分	
④勤務期間	□可能な限り長く働きたい
□特定の期間のみ働きたい
（希望期間　　年　　月～　　年　　月）
□日雇いのみ	
⑤勤務希望日	□月　□火　□水　□木　□金　□土	
⑥勤務上配慮を希望すること
（勤務場所・勤務体系等）		

【申込みの動機・目的，自己ＰＲなど】※記載は自由です。（必須ではありません）

同　意　書
　私は，南九州市子育て人材バンクに登録するにあたって，次の事項に同意します。
　⑴　南九州市内の保育所等から求人に関する情報提供の申込みがあった場合，保育所等へ登録申込書の写しを提供すること。
　⑵　登録内容に変更があった場合や取消しを希望する場合，速やかに届け出ること。
　⑶　長期間にわたり理由なく連絡が取れない場合，登録者の同意なく登録を削除すること。
　⑷　登録することが就労を保障するものではないことを理解すること。
　⑸　その他「南九州市子育て人材バンク設置運営要綱」に定める事項を遵守すること。

  　　　　　年　　月　　日　　　　　
署名