第３号様式（第８条関係）

　　年　　月　　日

南九州市長　　　　様

　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　  ㊞

移住者運転免許取得支援事業補助金請求書

　次のとおり補助金の交付を請求します。
対象事業名	南九州市移住者運転免許取得支援事業	
交付確定額	金　　　　　　　　円	
交付請求額	金　　　　　　　　円	
振　込　先	金融機関名		支店名		
	種　     別	１普通　２当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義人