第１号様式（第４条関係）
南九州市パブリックコメント意見提出用紙

件名（※必須）	南九州市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度	
住所（※必須）	　	
氏名（※必須）	　	年齢	歳	
意見提出者の区分（市外在住の方のみ）
（※必須）	該当する番号に○を付け，必要事項をご記入ください。

１　南九州市内の事業所等に勤務している。
　　（会社名等：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　南九州市内の学校に在学している。
　　（学校名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　南九州市内において活動する者もしくは各種団体である。
　　（具体的な内容：　　　　　　　　　　　　　　　）	
電話番号	　	
メールアドレス	　	
【意見記入欄】

	
※　提出されたご意見の内容について，確認のため連絡させていただく場合がありますので，必須項目については必ずご記入ください。
※　法人その他の団体については，「住所」欄に事務所又は事業所の所在地，「氏名」欄に名称及び代表者氏名をご記入ください。
※　記入していただいた個人情報は今回の意見提出以外の目的では使用しません。
※　いただいたご意見とそれに対する市の考え方は，公表し，個別には回答いたしません。また，住所，氏名が未記入のもの，当該案件に関連のないご意見に関しては，市の考え方をお示しできない場合があります。	受付用（記入不要）

受付日：

受付方法
・　郵送
・　ファクシミリ
・　電子メール
・　持参
・　その他
（　　　　　）