第43号様式(第68条関係)

市有物品借受申請書

年　　月　　日　　
　南九州市長　　　　様

申請人　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　(※)　
（※）法人の場合は，記名押印してください。
法人以外でも，本人（代表者）が手書き　
しない場合は，記名押印してください。　

　下記のとおり，市有物品を借り受けたいので申請します。なお，この申請により，物品を借り受けたときは，貸付条件に示された義務は確実に履行します。

記
	
物品の名称	　	品質形状	　	備品番号	　	数量	　	
借受けの目的	　	
使用場所	　	
借受希望期間	　	
貸付希望料金	　	
事業の概要及び使用計画	　	
備考